據“遷西大小”消息，近期，唐山市醫保局查處并公布了6起醫保違規典型案例。
值得注意的是，除了古冶區醫院外，被通報的其它5家醫療機構均為民營醫療機構，5家醫療機構合計處罰金額高達740560.12元，被處罰的原由主要包括串換診療項目、超標準收費、超范圍開展診療項目、超執業范圍開展執業活動、超限用藥、過度診療。
以下是通報完整內容：
一、古冶區醫院。2021年5月1日，市醫療保障局根據市紀委統一部署，聯合市衛健委對古冶區醫院進行了暗訪檢查。暗訪發現古冶區醫院存在掛床住院行為，涉及醫?；?606.25元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條，對該院做出了追回違規費用1606.25元，行政罰款6425元，約談醫院負責人、醫保負責人的行政處罰。 二、樂亭福平醫院。2021年6月9日起，市醫療保障局對該定點醫療機構開展飛行檢查。經查該定點醫療機構存在串換診療項目、超標準收費、超范圍開展診療項目、超執業范圍開展執業活動等違規問題，對該定點醫療機構予以追繳違規費用59768元，行政罰款59768元，約談該院負責人，對違規行為立行立改的處理決定，涉嫌超執業范圍開展執業的問題，移交衛健部門進一步核查處理。 三、樂亭縣佑安醫院。2021年6月9日起，市醫療保障局對該定點醫療機構開展飛行檢查。經查該定點醫療機構存在串換診療項目、多收費、超限用藥等違規問題，對該定點醫療機構予以追繳違規費用44906.92元，行政罰款20990元，約談該院負責人，對違規行為立行立改的處理決定。 四、樂亭祥亭醫院。2021年6月9日起，市醫療保障局對該定點醫療機構開展飛行檢查。經查該定點醫療機構存在串換診療項目、超限用藥等違規問題，對該定點醫療機構予以追繳違規費用307273.19元，行政罰款9754元，約談該院負責人，對違規行為立行立改的處理決定。 五、遷西康力醫院。2021年7月26日起，市醫療保障局對該定點醫療機構開展飛行檢查。存在串換一次性耗材、串換診療項目、超標準收費、重復收費等問題。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的相關規定，追繳違規費用共計156072.56元，處以2倍行政罰款共計209717.12元，約談該院負責人，對違規行為立行立改。 六、遷西博愛醫院。2021年7月26日起，市醫療保障局對該定點醫療機構開展飛行檢查。存在串換診療項目、過度診療、超范圍執業等問題。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的相關規定，追繳違規費用共計76278元，處以2倍行政罰款共計142812元，約談該院負責人，對違規行為立行立改。
據了解，今年9月15日，國務院常務會議審議“十四五”全民醫療保障規劃時，李克強總理再次強調要嚴厲打擊欺詐騙保行為。
而剛剛過去的10月8日，公安部在新聞發布會上也表示，截止9月底，公安部已破獲詐騙醫?；鸢讣?246起，追繳醫?；?.3億元，聯合醫保部門關停處置醫藥機構277家，對詐騙醫?；疬`法犯罪施以重拳。
由此看來，未來國家打擊醫保違規行為的力度依舊不會松弛，甚至會更加細致，順藤摸瓜翻出醫療機構更多不良執業行為。在這種情況下，民營醫院更應該做好自查工作，不良執業現象發生。
附，今年5月，國家正式施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》明確指出的屬于“定點醫藥機構違規使用醫?；稹钡?/span>18項行為：
第三十八條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理： (一)分解住院、掛床住院; (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務; (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費; (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施; (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利; (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算; (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 第三十九條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理： (一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作; (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料; (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據; (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息; (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息; (六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務; (七)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格： (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據; (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料; (三)虛構醫藥服務項目; (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
